Plano de saúde deve arcar com custos de home care

Saúde

Plano de saúde deve arcar com custos de home care

terça-feira, 4/12/2012

O ministro Luís Felipe Salomão, do STJ, reformou decisão do TJ/SP que isentava a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. do pagamento integral de todos os gastos havidos por conta de uma internação domiciliar, também denominado "home care", por uma beneficiária.

A segurada ajuizou ação contra a Amil sustentando que estava vinculado em plano de assistência médica quando constatou ser portadora de diversas moléstias degenerativas em função do avanço da sua idade. Desde então, passou a receber acompanhamento domiciliar por conta da sua dependência para todas as atividades básicas de sua vida diária.

Após trinta dias de internação, o plano de saúde se recusou a cobrir a continuidade do "home care", pois foi alegado que o serviço seria uma liberalidade da operadora e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice.

A ação pediu manutenção do serviço de "home care" em desfavor da idosa. O juízo de 1º grau determinou que a Amil arcasse integralmente com os gastos havidos julgou procedente o pedido da ação, mas em sede recursal, o TJ negou a cobertura.

No STJ, a Amil reafirmou que se trata de uma liberalidade e que caberia à Operadora a análise de concessão do serviço.

O ministro Luís Felipe Salomão destacou que a questão foi tratada pelo TJ/SP também em perspectiva estritamente positivista, sem o devido enfoque no direito fundamental à vida. Assim, ressaltou, é admissível REsp para restabelecer a sentença que garantia o "home care".

O escritório Rodrigues de França atuou na causa pela beneficiária.
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Processo Relacionado : AREsp 90.117

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AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 90.117 - SP (2011/0215787-0)

RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

AGRAVANTE : A.C.R.A.

ADVOGADO : ELIEZER RODRIGUES DE FRANÇA NETO E OUTRO(S)

AGRAVADO : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA

ADVOGADO : LUCIANA CRISTINA BARATA DA SILVEIRA E OUTRO(S)

DECISÃO

1. Cuida-se de agravo interposto por A.C.R.A. contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DO SERVIÇO DE "HOME CARE" - EXCLUSÃO DO SERVIÇO PREVISTA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE ESTABELECIMENTO DE LIMITAÇÕES DESDE QUE NÃO INÍQUAS E ABUSIVAS - CIRCUNSTÂNCIA DE O SERVIÇO JÁ TER SIDO PRESTADO POR ALGUM PERÍODO QUE NÃO LEVA, POR SI SÓ, À CONCLUSÃO DE QUE A ADMINISTRADORA RECONHECEU A OBRIGAÇÃO - INDICAÇÃO MÉDICA DOS SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PRESCRITAS POR TEMPO DETERMINADO - RECUSA NA CONTINUIDADE QUE NÃO SE AFIGURA ABUSIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPROCEDENTE - APELO PROVIDO.

Opostos embargos de declaração, foram rejeitados.

Nas razões do recurso especial, aponta a parte recorrente, além de dissídio jurisprudencial com acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (Apelação n. 0115694-05.2006.8.19.0001), ofensa ao disposto no artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor. Sinaliza, ademais, o entendimento cristalizado nesta Corte Superior na Súmula 302/STJ.

Contrarrazões ao recurso especial às fls. 279-290.

Parecer do Ministério Público Federal às fls. 355-362, opinando pelo provimento do próprio recurso especial, com base no art. 544, § 4º, II, "c", do Código de Processo Civil, nos termos da seguinte ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE TRATAMENTO "HOME CARE". RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NEGATIVA DE SEGUIMENTO AO APELO ESPECIAL.

- Na espécie, os fundamentos para negativa de seguimento ao apelo especial não são subsistentes.

- Parecer pelo provimento do próprio recurso especial, com fulcro no artigo 544, § 4º, lI, "c" do CPC.

É o relatório.

DECIDO.

2. A irresignação merece prosperar.

A jurisprudência deste Tribunal é uníssona no sentido de que é "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado" (AgRg no Ag 1.139.871/SC, Relator o Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe de 10.5.2010).

Deveras, no julgamento do Resp 668.216/SP, o E. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito abordou com clareza a temática, consoante se observa no excerto abaixo transcrito:

Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor.

[...]

Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.

Sob esse ângulo, a sentença consignou:

A necessidade de acompanhamento da autora em sistema de home care está justificada pelos relatórios médicos de fis. 44 e 45/46, que dão conta da dependência da paciente de outrem para todas as atividades básicas de sua vida diária. (fl. 146)

No mesmo sentido, os seguintes precedentes:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DA COBERTURA O CUSTEIO OU O RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS – RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I - Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, pemitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado;

II - Recurso provido. (REsp 1.046.355/RJ, Relator o Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, DJe de 5/08/2008)

AGRAVO REGIMENTAL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - NÃO OCORRÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DOS MEDICAMENTOS CORRELATOS AO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA, MINISTRADOS EM AMBIENTE DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - VERIFICAÇÃO - AGRAVO IMPROVIDO. (AgRg no Ag 1.137.474/SP, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2010, DJe 03/03/2010)

Confiram-se, também, as seguintes decisões: AREsp 215.639/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, DJe de 05/11/2012; Ag 1.390.883/RS, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 24.11.2011.

3. Ante o exposto, com base no art. 544, § 4º, II, "c", do Código de Processo Civil, dou provimento ao recurso especial, a fim de restabelecer a sentença de fls. 144-148.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília (DF), 29 de novembro de 2012.

MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO

Relator

Extraído de Migalhas