Saiba o que fazer em caso de negativa de atendimento pelo plano de saúde

Saiba o que fazer em caso de negativa de atendimento pelo plano de saúde

Publicado por Kleber Lisboa Martins - 21 horas atrás

Saiba o que fazer em caso de negativa de atendimento pelo plano de saúde

Em casos de urgência e emergência não pode haver recusa de atendimento

Você paga o Plano de Saúde e na hora que precisa tem o atendimento negado, e se sente desamparado no momento em que está mais vulnerável. Numa situação desta, é preciso fazer contato de imediato com a operadora para exigir solução. Em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento.

Todos os Tribunais de Justiça do país mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo no período de recesso da Justiça) para atender os casos de urgência, como o de um plano de saúde que não autoriza uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.

Mesmo nas situações em que não há urgência, há a possibilidade de recorrer à Justiça, à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aos órgãos de defesa do consumidor, como a PROTESTE.

Se você está com algum problema com o seu plano de saúde, ou tem dúvida sobre o percentual de reajuste aplicado ao seu contrato, entre em contato conosco para orientação (não associados) ou intermediação do caso (associados). Os telefones são: (21) 3906-3900 (de celulares), ou 0800 201 3900 (de telefones fixos). O atendimento funciona de segunda à sexta, de 9h às 18h.

Negativa deve ser registrada por escrito

A operadora que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que o beneficiário do plano solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A operadora que não fornecer a negativa por escrito pode ser multada pela ANS em R$ 30 mil.

Em 2013, o item cobertura foi o tema que mais gerou demandas por parte dos beneficiários, segundo a ANS. Esse assunto foi responsável por mais de 70% das demandas recebidas pela agência.

Cobertura de procedimentos pode ser consultada

Em caso de dúvidas sobre o que realmente o plano de saúde deve ou não cobrir, você pode consultar o Rol de Procedimentos, onde constam todos os procedimentos que um plano de saúde deve cobrir.

Atualmente o Rol inclui mais de 3.195 procedimentos e a partir de janeiro próximo serão mais 21 novos procedimentos, ampliando a lista para 3.216. Consulte a lista de procedimentos que o plano de saúde deve cobrir.

É preciso ter muita atenção com a modalidade do plano de saúde ou quando for contratar, pois cada tipo de plano inclui coberturas distintas. Os planos da modalidade ambulatorial só cobrem os atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios.

Já os planos da modalidade hospitalar cobrem apenas os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a remoção do paciente para outra unidade. Apenas os planos na modalidade referência cobrem ambos os atendimentos (ambulatorial e hospitalar).

fonte-proteste

Kleber Lisboa Martins
Advogado

Extraído de JusBrasil

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MTPS - Portaria regulamenta cooperação entre INSS e SUS, para realização de perícias médicas

Publicado por José Claudio Barbosa da Silva - 1 dia atrás

Os ministros da Saúde e do Trabalho e Previdência Social assinaram portaria interministerial que regulamenta a atuação de órgãos e entidades integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) no processo de avaliação pericial para concessão e manutenção do benefício de auxílio-doença. O texto, publicado nesta quarta-feira (11), estabelece que a colaboração do SUS somente ocorrerá nos casos de impossibilidade de realização da perícia pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), quando houver incapacidade física ou técnica de implementação das atividades ou, ainda, nos casos em que não for possível oferecer o atendimento adequado aos segurados da Previdência.

As perícias realizadas pelos médicos do SUS deverão obedecer a critérios previamente estabelecidos pelo INSS. Além disso, caberá ao instituto oferecer programas de capacitação para os profissionais de saúde do SUS que atuarão na realização de perícias e no atendimento dos segurados da Previdência. De acordo com a portaria, a avaliação pericial poderá ser realizada nas unidades da Previdência Social ou nos órgãos e entidades do SUS.

O monitoramento da execução dessas cooperações será feito pelo INSS.

Histórico – Em 14 de março, decreto da presidenta Dilma Rousseff alterou regras para prorrogação de benefícios como auxílio-doença e para quem quer voltar a trabalhar antes do prazo do atestado médico. O decreto permitiu ao INSS celebrar convênios com órgãos e entidades públicas que integrem o SUS para a realização de perícia médica.

Assessoria de ImprensaRenata BrumanoMinistério do Trabalho e Previdência Socialascom.mps@previdência.gov.br

José Claudio Barbosa da Silva
Advogado

Extraído de JusBrasil