“Ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir despesas de intervenção cirúrgica”

03/03/2011 - 12h53
DECISÃO

Seguradora que não realizou exame de admissão não pode alegar doença pré-existente para obesidade mórbida

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a decisão foi unânime.

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed, para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia.

Por problemas psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos e de hipertensão arterial.

Foi concedida pelo juízo de primeiro grau a antecipação da tutela (liminar) para que a Unimed concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (RN) confirmou a decisão que antecipou o pedido, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Unimed recorreu, alegando que o plano optado pelo segurado “não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias”. Para a seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria feito.

Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a cirurgia bariátrica é “essencial à sobrevida do segurado”, servindo também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. “Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica”.

Quanto à alegação de se tratar de doença pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.

Além disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. Assim, concluiu Salomão, “deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”.

Superior Tribunal de Justiça (STJ)
 

 

Notícias

Confira a diferença entre união estável e casamento

Confira a diferença entre união estável e casamento Veja aspectos e impactos das duas formas de união na vida do casal 18/03/2019 15h54 - Atualizado em 18/03/2019 18h15 Atualmente, do ponto de vista familiar, a união estável pouco difere do casamento. Por outro lado, quando se pensa no lado...
Leia mais

25 super dicas para você melhorar a qualidade das suas peças jurídicas

Sexta-feira, 23 de janeiro de 2015 25 super dicas para você melhorar a qualidade das suas peças jurídicas Selecionamos 25 dicas para advogados, promotores e concurseiros melhorarem as suas peças jurídicas. O pequeno manual foi produzido pelos procuradores da República Gustavo Torres Soares e Bruno...
Leia mais

Deputado requenta projeto de lei que quer acabar com o Exame de Ordem

PROPOSTA ANTIGA Deputado requenta projeto de lei que quer acabar com o Exame de Ordem 11 de março de 2019, 13h58 Por Fernanda Valente A justificativa para o fim do Exame de Ordem para os bacharéis em Direito é a equiparação com as outras profissões do país que "não têm a necessidade de se...
Leia mais

Imóvel de inventários exige maiores cuidados

Imóvel de inventários exige maiores cuidados Diário das Leis - Noticias Kênio de Souza Pereira  Quando uma pessoa falece, imediatamente todo o seu patrimônio é transmitido aos herdeiros, sendo que o inventário consiste na formalização da divisão dos bens, de modo que o formal de partilha...
Leia mais

Mudar o vigente regime sucessório brasileiro é urgente

DIREITO CIVIL ATUAL Mudar o vigente regime sucessório brasileiro é urgente 11 de março de 2019, 8h02 Por Carlos Alberto Garbi Embora o modelo familiar atual revele profundas transformações ocorridas nos últimos anos, o direito sucessório pouco mudou para acompanhar a nova família[5], mostrando-se...
Leia mais
Dúvidas, consulte as fontes indicadas. Todos os direitos reservados