Cláusula restritiva

23/03/2012 - 08h07
DECISÃO

Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave

Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.

A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão.

Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.

Cláusulas abusivas

A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.

Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.

A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

Segundo Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.

“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos os seus aspectos.

 Superior Tribunal de Justiça (STJ)

Notícias

Prescrição anterior à coexistência de dívidas impede sua compensação

DECISÃO 02/08/2023 07:50 Prescrição anterior à coexistência de dívidas impede sua compensação A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) que entendeu que uma dívida não pode ser objeto de compensação...

Informativo de Jurisprudência do STJ destaca usucapião especial urbana

quarta-feira, 26 de julho de 2023 Informativo de Jurisprudência do STJ destaca usucapião especial urbana Processo: REsp 1.799.625-SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 6/6/2023, DJe 15/6/2023. Ramo do Direito: DIREITO CIVIL, DIREITO CONSTITUCIONAL Tema: Usucapião...

Herança digital: Advogada explica como ficam os bens após a morte

Herança digital: Advogada explica como ficam os bens após a morte Embora legislação seja escassa, é possível deixar registrados os desejos para o pós-morte. Da Redação terça-feira, 25 de julho de 2023 Atualizado às 16:11 A atriz Whoopi Goldberg revelou, em entrevista recente, que sua imagem não...

Justiça paulista cancela penhora determinada após venda de imóvel

TARDE DEMAIS Justiça paulista cancela penhora determinada após venda de imóvel 24 de julho de 2023, 21h15 Por José Higídio Já em maio de 2019, ao encaminhar a escritura pública para o registro na matrícula, os compradores souberam da penhora, determinada em uma ação de alimentos contra um dos...