Stent coberto por plano de saúde

A recusa em cobrir implantação de stents prevista em contrato gerou direito à indenização moral


16/7/2010 14:37

A 5.ª Turma do TRF da 1.ª Região negou as apelações da Unimed e da Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais (CAA/MG), confirmando o direito do autor a ressarcimento dos gastos com a implantação de stents coronarianos, bem como a indenização por danos morais.

O autor é beneficiário dos serviços de assistência hospitalar, médico, odontológico, laboratorial e previdenciário prestados pela Unimed, contratada para prestar tais serviços pela CAA/MG. Em sentença de 1.º grau foi decidido que a Unimed e a CAA/MG deveriam ressarcir os gastos do beneficiário com intervenção cirúrgica para colocação de stents coronarianos, o qual teria direito, ainda, à indenização moral.

Contra a sentença, apelou a Unimed alegando que o contrato assinado pelo apelado previa a exclusão de próteses de qualquer natureza e que, ao optar por contratar um plano anterior, ele se submeteu aos procedimentos previstos no contrato. No tocante à ampliação contratual, esta tem previsão somente para próteses cardíacas e, de acordo com a Unimed, o stent não seria uma prótese cardíaca e sim uma prótese endovascular arterial, ou seja, uma endoprótese. Diz também que a Unidade agiu em concordância com o pactuado, motivo pelo qual não se deve falar em indenização por danos morais.

A Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais, em suas alegações, afirmou não estar autorizada a funcionar como operadora de saúde e não tem condições de organizar e financiar o tratamento do beneficiario. Para a CAA/MG, a endoprótese “é uma espécie de prótese, peça artificial que pode ser empregada em ato cirúrgico, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro” e que o contrato que rege a relação jurídica entre as partes não oferece cobertura ao procedimento de implantação da endoprótese stent solicitado pelo beneficiário.

O relator, desembargador federal João Batista, disse não proceder a alegação da CAA/MG de não funcionar como operadora de saúde, pois “(...) seu regimento interno permite concluir que esta não atua apenas intermediando a contratação de serviços entre seus associados e as operadoras de saúde, mas também como operadora de plano de assistência à saúde.”

Explicou o desembargador que o contrato inicial não assegurava marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses e órteses de qualquer natureza, mas que posteriormente o contrato foi ampliado para cobrir procedimentos de cirurgia com uso de próteses, nos seguintes termos “as próteses cardíacas autorizadas pela Unimed serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos em que a equipe de cirurgia indique a necessidade absoluta de prótese mecânica”. Ao pretexto de que o stent não é uma endoprótese, a Unimed se recusou a cobrir a colocação deste aparelho. Todavia, cai em contradição quando menciona entendimento do Conselho Federal de Medicina sobre o assunto, onde o “stent é um tipo de prótese utilizado no intuito de auxiliar uma função natural”. Outro equívoco é notado na apelação da Caixa de Assistência de Advogados ao afirmar que “contratualmente não existe cobertura para prótese e o stent é qualificado como um desses dispositivos” e, anteriormente, quando afirmou que “a endoprótese é uma espécie de prótese”.

Concluiu o relator que a colocação de stent é coberta pelo plano de saúde do beneficiado. Não bastasse isso, mencionou o magistrado que a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça tem afastado cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura colocação de stent, quando necessário para o sucesso de procedimento cirúrgico. Visando a reparar integralmente o dano sofrido pelo autor, o desembargador João Batista entendeu como legítimo ao consumidor postular indenização por danos morais decorrente da inexecução dos serviços.AC 200638010020117/MG

Fonte: T.R.F 1º REGIÃO
Direito Vivo
 

 

Notícias

Tenho um imóvel por usucapião. Como declarar no Imposto de Renda?

Tenho um imóvel por usucapião. Como declarar no Imposto de Renda? Especialista responde dúvida de leitor sobre a Declaração do Imposto de Renda 2018. Envie você também suas perguntas Por Samir Choaib, advogado tributarista - 22 abr 2018, 07h00 Pergunta do leitor: Adquiri o terreno em uma invasão há...
Leia mais

Artigo – Regimes de bens – Leonardo Girundi

Artigo – Regimes de bens – Leonardo Girundi sexta-feira, 20 de Abril de 2018 11:50 Na semana passada, tratamos nesta coluna sobre a união estável e falamos um pouco sobre regime de bens. E, hoje, vamos entrar nesse assunto que assusta tantas pessoas e esclarecer, com certeza, suas dúvidas. Todo...
Leia mais

Juíza realiza audiência através de chamada de vídeo no WhatsApp

Juíza realiza audiência através de chamada de vídeo no WhatsApp 18/04/2018 Fonte: Assessoria de Comunicação do IBDFAM Dentre as muitas utilidades, a internet também pode auxiliar na aplicação do direito. É o que comprova a juíza Ana Louzada, diretora nacional do Instituto Brasileiro de Direito de...
Leia mais

Caixa deixa de emitir CPF; veja onde pedir o documento

Caixa deixa de emitir CPF; veja onde pedir o documento Publicado em: 19/04/2018 A Caixa Econômica Federal deixou de emitir o número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF). A medida foi tomada após suspensão do convênio entre o banco e a Receita Federal. Segundo a Receita, o CPF pode ser solicitado...
Leia mais

Senado - Projeto busca equilíbrio entre o Fisco e quem paga tributos

Senado - Projeto busca equilíbrio entre o Fisco e quem paga tributos O texto, que pode ser aprovado ainda neste semestre, volta ao Plenário após as 25 emendas serem votadas em duas comissões. Até o final de abril, milhões de brasileiros terão entregado suas declarações anuais de imposto de renda...
Leia mais

Enzo, Valentina e... Neymar... - UOL

Enzo, Valentina e... Neymar... - UOL Publicado em: 13/04/2018 Se você digitar "Enzo e Valentina" no Google, vai encontrar dois tipos de resultados: notícias dando conta da popularização recente dos nomes e listas de memes sobre o assunto que se multiplicaram pela internet nos últimos meses. Mas...
Leia mais

Câmara aprova criação do Sistema Único de Segurança Pública

11/04/2018 - 22h30 Câmara aprova criação do Sistema Único de Segurança Pública Texto aprovado prevê atuação conjunta e coordenada das ações em nível nacional por meio de operações com planejamento e execução integrados; estratégias comuns para prevenir crimes; aceitação mútua dos...
Leia mais
Dúvidas, consulte as fontes indicadas. Todos os direitos reservados