Stent coberto por plano de saúde

A recusa em cobrir implantação de stents prevista em contrato gerou direito à indenização moral


16/7/2010 14:37

A 5.ª Turma do TRF da 1.ª Região negou as apelações da Unimed e da Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais (CAA/MG), confirmando o direito do autor a ressarcimento dos gastos com a implantação de stents coronarianos, bem como a indenização por danos morais.

O autor é beneficiário dos serviços de assistência hospitalar, médico, odontológico, laboratorial e previdenciário prestados pela Unimed, contratada para prestar tais serviços pela CAA/MG. Em sentença de 1.º grau foi decidido que a Unimed e a CAA/MG deveriam ressarcir os gastos do beneficiário com intervenção cirúrgica para colocação de stents coronarianos, o qual teria direito, ainda, à indenização moral.

Contra a sentença, apelou a Unimed alegando que o contrato assinado pelo apelado previa a exclusão de próteses de qualquer natureza e que, ao optar por contratar um plano anterior, ele se submeteu aos procedimentos previstos no contrato. No tocante à ampliação contratual, esta tem previsão somente para próteses cardíacas e, de acordo com a Unimed, o stent não seria uma prótese cardíaca e sim uma prótese endovascular arterial, ou seja, uma endoprótese. Diz também que a Unidade agiu em concordância com o pactuado, motivo pelo qual não se deve falar em indenização por danos morais.

A Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais, em suas alegações, afirmou não estar autorizada a funcionar como operadora de saúde e não tem condições de organizar e financiar o tratamento do beneficiario. Para a CAA/MG, a endoprótese “é uma espécie de prótese, peça artificial que pode ser empregada em ato cirúrgico, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro” e que o contrato que rege a relação jurídica entre as partes não oferece cobertura ao procedimento de implantação da endoprótese stent solicitado pelo beneficiário.

O relator, desembargador federal João Batista, disse não proceder a alegação da CAA/MG de não funcionar como operadora de saúde, pois “(...) seu regimento interno permite concluir que esta não atua apenas intermediando a contratação de serviços entre seus associados e as operadoras de saúde, mas também como operadora de plano de assistência à saúde.”

Explicou o desembargador que o contrato inicial não assegurava marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses e órteses de qualquer natureza, mas que posteriormente o contrato foi ampliado para cobrir procedimentos de cirurgia com uso de próteses, nos seguintes termos “as próteses cardíacas autorizadas pela Unimed serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos em que a equipe de cirurgia indique a necessidade absoluta de prótese mecânica”. Ao pretexto de que o stent não é uma endoprótese, a Unimed se recusou a cobrir a colocação deste aparelho. Todavia, cai em contradição quando menciona entendimento do Conselho Federal de Medicina sobre o assunto, onde o “stent é um tipo de prótese utilizado no intuito de auxiliar uma função natural”. Outro equívoco é notado na apelação da Caixa de Assistência de Advogados ao afirmar que “contratualmente não existe cobertura para prótese e o stent é qualificado como um desses dispositivos” e, anteriormente, quando afirmou que “a endoprótese é uma espécie de prótese”.

Concluiu o relator que a colocação de stent é coberta pelo plano de saúde do beneficiado. Não bastasse isso, mencionou o magistrado que a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça tem afastado cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura colocação de stent, quando necessário para o sucesso de procedimento cirúrgico. Visando a reparar integralmente o dano sofrido pelo autor, o desembargador João Batista entendeu como legítimo ao consumidor postular indenização por danos morais decorrente da inexecução dos serviços.AC 200638010020117/MG

Fonte: T.R.F 1º REGIÃO
Direito Vivo
 

 

Notícias

Adoção deve ganhar impulso no Brasil com novo sistema

Adoção deve ganhar impulso no Brasil com novo sistema Por Jovem Pan 19/08/2019 06h42 Novidade no judiciário, o Sistema Nacional de Adoção e Acolhimento deve estar em pleno funcionamento até o final deste ano. Atualmente, quase 5 mil crianças estão à espera de um lar. O SNA pretende tornar mais...
Leia mais

Lei assegura direitos ao cônjuge hipossuficiente após o divórcio

Lei assegura direitos ao cônjuge hipossuficiente após o divórcio 18 de agosto de 2019, 6h30 Por Izabelle Antunes Zanin e Ricardo Key Sakaguti Watanabe Nesse texto, serão abordadas três modalidades de verbas comumente debatidas nas demandas de separação e divórcio com o escopo de assegurar direitos...
Leia mais

Conheça as vinte leis mais estranhas sobre sexo no mundo

Conheça as vinte leis mais estranhas sobre sexo no mundo As leis que protegem a população contra os crimes sexuais são muito importantes na legislação de qualquer país, mas existem algumas bem intrigantes que, apesar de não serem usadas em muitos dos casos, ainda fazem parte da constituição destes...
Leia mais

Municípios poderão registrar ciclomotores

CCJ aprova transferência aos municípios de competência para registrar ciclomotores CompartilheVersão para impressão0Comentários 16/08/2019 - 11:10   A Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania da Câmara dos Deputados aprovou em caráter conclusivo proposta...
Leia mais

Juíza fixa honorários sucumbenciais em 59 centavos

Valor irrisório Juíza fixa honorários sucumbenciais em 59 centavos Advogado opôs embargos para que o valor fosse revisto, mas foram negados pela magistrada. sexta-feira, 16 de agosto de 2019 Em Quirinópolis/GO, um advogado deverá receber R$ 0,59 de honorários sucumbenciais. Decisão é da juíza de...
Leia mais
Dúvidas, consulte as fontes indicadas. Todos os direitos reservados