Procedimento inovador deve ser coberto por seguradora

Procedimento inovador deve ser coberto por seguradora

*Por Luiz Melo

Inegável, em nossa era, o avanço tecnológico vertiginoso em todos os segmentos do conhecimento humano. Não é exceção a medicina, suas novas técnicas e aparelhos de ponta permitem desde diagnósticos extremamente prematuros às "nano cirurgias".

Tais inovações, contudo, tendem a ter custo elevado, especialmente quando dependem de novos aparelhos ou treinamentos específicos, ao menos nos primeiros anos de seu lançamento. Na tentativa de proteger o lucro de sua atividade, o que não é, em si, condenável, as seguradoras de saúde têm enfrentado esse desafio de forma inadequada, inclusive na visão dos nossos julgadores.

Muitas dessas empresas negam a cobertura para os segurados, basicamente alegando um ou todos de três argumentos: (1) que apesar de previsto o tratamento da moléstia a que se aplique o procedimento "novo", este não consta especificamente do contrato, ou (2) que o procedimento "novo" não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional da Saúde (ANS), ou (3) que as cláusulas do contrato devem ser restritivas em sua interpretação, pois se ampliada para um determinado contrato, oneraria todo o sistema de segurados.

Desnecessário é reter-se aos dois argumentos iniciais, por sua frágil coerência.

Ora, se o procedimento ou os meios de aplicá-lo são novos, como poderiam constar seja do contrato, seja da regulamentação da ANS pré-existentes?

Ademais, injusto seria negar ao segurado, que contratou o tratamento de determinadas moléstias, o procedimento que estiver disponível e for o mais indicado, conforme a orientação da equipe médica responsável, meramente porque não constou do contrato ou da lista da ANS, até porque nem poderia em se tratando de inovação.

Já com relação ao terceiro argumento, também não se mostra suficiente.

Impera nas relações entre os segurados e as seguradoras de saúde as normas e os princípios aplicáveis às relações de consumo, consubstanciadas essencialmente no Código de Defesa do Consumidor. Até mesmo a legislação específica que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9656/98) é afastada no que colidir com as normas das relações de consumo.

Portanto, a interpretação dos contratos deverá ser feita sempre de forma mais benéfica ao consumidor segurado, e não, ao contrário, ou seja, de forma restritiva, como pretendem as seguradoras de saúde que se opõem a aplicar novos procedimentos disponíveis.

Nossos tribunais têm se pronunciado de forma a confirmar essa conclusão.

Não bastasse a boa-fé contratual, a função social do contrato e o direito à sobrevida com dignidade, comum a todos, para obrigar as seguradoras de saúde à cobertura dos chamados procedimentos inovadores, se o contrato prevê o tratamento para uma determinada moléstia, esse tratamento terá que ser aquele mais adequado e disponível, conforme a orientação médica, pouco importa se pré-existente ou novo.

Unicamente a prévia, expressa e destacada exclusão do procedimento ou da cobertura de determinada enfermidade, no momento da contratação do plano saúde, possui o condão de afastar a cobertura de eventual procedimento médico inovador disponibilizado, sob pena da malfadada conduta abusiva da seguradora ser reiteradamente afastada pelo Judiciário.

Luiz Melo é advogado, coordenador do Núcleo de Direito Empresarial e Responsabilidade Social Corporativa do Fernando Neves & Ailton Cardozo Advocacia Corporativa.

Fonte: Revista Consultor Jurídico

Extraído de Direito Médico, odontológico e da Saúde