Stent coberto por plano de saúde

A recusa em cobrir implantação de stents prevista em contrato gerou direito à indenização moral

16/7/2010 14:37

A 5.ª Turma do TRF da 1.ª Região negou as apelações da Unimed e da Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais (CAA/MG), confirmando o direito do autor a ressarcimento dos gastos com a implantação de stents coronarianos, bem como a indenização por danos morais.

O autor é beneficiário dos serviços de assistência hospitalar, médico, odontológico, laboratorial e previdenciário prestados pela Unimed, contratada para prestar tais serviços pela CAA/MG. Em sentença de 1.º grau foi decidido que a Unimed e a CAA/MG deveriam ressarcir os gastos do beneficiário com intervenção cirúrgica para colocação de stents coronarianos, o qual teria direito, ainda, à indenização moral.

Contra a sentença, apelou a Unimed alegando que o contrato assinado pelo apelado previa a exclusão de próteses de qualquer natureza e que, ao optar por contratar um plano anterior, ele se submeteu aos procedimentos previstos no contrato. No tocante à ampliação contratual, esta tem previsão somente para próteses cardíacas e, de acordo com a Unimed, o stent não seria uma prótese cardíaca e sim uma prótese endovascular arterial, ou seja, uma endoprótese. Diz também que a Unidade agiu em concordância com o pactuado, motivo pelo qual não se deve falar em indenização por danos morais.

A Caixa de Assistência dos Advogados de Minas Gerais, em suas alegações, afirmou não estar autorizada a funcionar como operadora de saúde e não tem condições de organizar e financiar o tratamento do beneficiario. Para a CAA/MG, a endoprótese “é uma espécie de prótese, peça artificial que pode ser empregada em ato cirúrgico, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro” e que o contrato que rege a relação jurídica entre as partes não oferece cobertura ao procedimento de implantação da endoprótese stent solicitado pelo beneficiário.

O relator, desembargador federal João Batista, disse não proceder a alegação da CAA/MG de não funcionar como operadora de saúde, pois “(...) seu regimento interno permite concluir que esta não atua apenas intermediando a contratação de serviços entre seus associados e as operadoras de saúde, mas também como operadora de plano de assistência à saúde.”

Explicou o desembargador que o contrato inicial não assegurava marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses e órteses de qualquer natureza, mas que posteriormente o contrato foi ampliado para cobrir procedimentos de cirurgia com uso de próteses, nos seguintes termos “as próteses cardíacas autorizadas pela Unimed serão aquelas de natureza biológica e de fabricação nacional, exceto nos casos em que a equipe de cirurgia indique a necessidade absoluta de prótese mecânica”. Ao pretexto de que o stent não é uma endoprótese, a Unimed se recusou a cobrir a colocação deste aparelho. Todavia, cai em contradição quando menciona entendimento do Conselho Federal de Medicina sobre o assunto, onde o “stent é um tipo de prótese utilizado no intuito de auxiliar uma função natural”. Outro equívoco é notado na apelação da Caixa de Assistência de Advogados ao afirmar que “contratualmente não existe cobertura para prótese e o stent é qualificado como um desses dispositivos” e, anteriormente, quando afirmou que “a endoprótese é uma espécie de prótese”.

Concluiu o relator que a colocação de stent é coberta pelo plano de saúde do beneficiado. Não bastasse isso, mencionou o magistrado que a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça tem afastado cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura colocação de stent, quando necessário para o sucesso de procedimento cirúrgico. Visando a reparar integralmente o dano sofrido pelo autor, o desembargador João Batista entendeu como legítimo ao consumidor postular indenização por danos morais decorrente da inexecução dos serviços.AC 200638010020117/MG

Fonte: T.R.F 1º REGIÃO
Direito Vivo